理一理试管婴儿中复杂的促排方案（下）

2024-04-11 14:29

促排方案常被视作试管婴儿助孕中的决胜因素，上一次我们详细说了自然周期方案、微刺激方案、拮抗剂方案，这三种比较温和的方案；有的朋友看了推送后问小沃：我卵巢储备也不太理想，怎么就没从自然周期方案起步呢？我是多囊，怎么促排没用到你说的微刺激方案呢？

还是那句话：促排方案的制定，只有【适合】一个硬道理 —— 在全面评估个体健康、内分泌、卵巢储备、免疫、遗传等条件后，制定的促排方案既要保证患者的身心健康、又要兼顾获卵数与胚胎数对试管助孕结局的影响，没有任何一个方案适用于一个群体、即便是同一患者的同个周期也会有促排方案的调整。

经典促排方案的对比

打个比方：A和B同年同月同日生，但是卵巢储备各不同，那促排方案显然不能依据年龄因素而相同；A和B同年同月同日生、卵巢储备评估无明显差异，但A的伴侣精子质量不如B的伴侣，在促排方案的制定上还要考虑A伴侣的精子是否会造成胚胎发育的异常；A和B同年同月同日生、卵巢储备评估无明显差异、两人伴侣的精子质量也无明显差异，但B有胎停育史、或与伴侣一方有明确的家族遗传病风险，那促排方案的制定还要考虑到B的子代健康风险、胚胎经三代试管婴儿基因筛查的可能……

促排方案的制定，虽然如我们上次所说要参考年龄、激素水平、卵巢储备、BMI等等这些硬性因素；但不孕不育的病因是复杂多变的，还要考虑到患者医疗倾向（比如有的朋友有严重打针心理障碍）、成本倾向、未来孕育规划与需求（仅一胎或多胎）、自带健康风险规避等等……

#长方案#

长方案是促排方案中最经典的一款，其准确名称是：黄体中期长方案（Long Agonist IVF Protocol，Long Down-Regulated Protocol）—— 长，不仅是时间长，也是从一定长度上对下丘脑-垂体-卵巢轴的控制长度更高。

之前我们说的拮抗剂方案、微刺激方案，用药的目的是抑制下丘脑GnRH对卵泡生长的影响，严格意义上算是做了一半的干预；长方案相对之前两个比较温和的方案来说，是做了全套的方案 —— 降调节，作为长方案最显著的特征，在上一个月经周期的黄体期便开始了控制性促排的【控制】。

为了方便大家对“长”有更深入的理解，我们来理一下长方案促排卵的时间线：

降调节

前次月经周期的第21天、也就是通常我们所说的黄体期开始应用GnRHa（GnRH激动剂）对下丘脑-垂体-卵巢功能进行控制。

降调节的目的，一来阻断机体自身生殖激素的分泌、减少自发性LH高峰，二来可以防止在试管婴儿周期的后期过早排卵、三来可以在用药初期募集更多的卵泡。

促性腺激素

在应用GnRHa一周后，按周期进程也就来到了本次月经周期，此时除了继续使用剂量减少的GnRHa阻断下丘脑与卵巢中卵泡的联系，同时还要加入促性腺激素。

启用促性腺激素后，紧密监测卵泡发育状况、动态测量血清中雌激素水平，以此为依据，灵活调整用药方案、确保这个周期中卵泡发育的成熟度、同步性。

扳机

监测卵泡成熟度理想后，于晚间注射hCG触发卵泡成熟，为取卵做最后干预。

取卵

扳机后的36小时，进行取卵手术。

这个降调节，为何要单独进行整个黄体期、也就是七天长的时间？降调节的标准又是什么呢？

激素水平

雌激素(E2)<40pg/ml、促黄体生成素(LH)<10mIU/mL、促卵泡生成素(FSH)<10mIU/mL

卵泡大小

B超下，卵泡直径大小均匀，多个卵泡平均3-6mm大小之间

达到这样的激素、卵泡要求后，提示以下几点：

本次周期卵巢内所有卵泡的生长都得到了有效抑制（只有这样才能保证卵泡发育的同步性、才能预防自发性排卵），没有突出的优势卵泡。

性激素水平得到抑制，卵泡不会受到刺激去发育、提前排卵，也不会有足够的“营养”得到程度不一的滋养。

降调节有效的情况下，内膜也在相应地休养生息。

即便是经典、控制性强的长方案，也要常用常新、灵活调整，原因就是：LH峰值的出现，在“夜针36小时”的理论中也是基于大数据的平均值，具体情况还要因人而异。

对三大数据库中有关LH峰值、卵泡塌陷、取卵、促排等关键词文章进行荟萃分析：

LH峰值和排卵之间的时间间隔有明显的个人差异：从22到56小时不等；荟萃研究的中间值，为33.91小时。

这从一定程度解释了空泡、卵泡塌陷、“跑卵”等现象；也从一个侧面反映了：如果您经历过一次失败的周期，千万不要灰心，具体问题具体分析、监测出您的LH峰值后再进行尝试，会有更好的结局 —— 试管婴儿真的不是一蹴而就，耐心等待、静候佳音。

#短方案#

短方案也叫Microdose flare IVF protocol，也许从英文原意比较好理解短方案的“短”，对应的是：相对于激动剂长方案，GnRH激动剂给药量更低、给药时间更短。

月经周期开始（不同于长方案在上一个周期就已经使用激动剂）使用GnRH激动剂，给药1-2天后开始使用促性腺激素—— 也就是说：用小小的激动剂剂量刺激卵泡的募集，在卵泡经历促性腺激素的刺激后开始成熟时，这个小小剂量的GnRH激动剂开始发挥降调节作用，防止内源性LH的高峰促成自发排卵。

于是这里的GnRH激动剂概括起来的两个作用是：

Flare

周期开始时，与促性腺激素一同刺激卵泡的募集，主要起刺激卵泡的作用。

Down-regulation

周期中间，起到降调节的作用，使下丘脑-垂体-卵巢轴“脱敏”。

经过了拮抗剂VS自然周期方案，我们大致可以分分钟GET长方案VS短方案的不同：最终的获卵数、最终培养出的胚胎数、最终成功妊娠的概率的交叉点 —— 卵巢储备功能。

长方案适用于卵巢储备功能较好的女性；短方案适用于：

卵巢储备功能不佳

在之前的长方案周期中，获卵不理想

虽然是“小小剂量”的GnRH激动剂，但毕竟是对下丘脑-垂体-卵巢轴的干预，既然有降调节这一步，就少不了其中的禁忌症：OHSS高危人群。

几个比较常见的方案已经给到大家，但促排可不是一蹴而就的：B超监测卵泡、分析个体LH峰值、动态监测血激素……每一个环节都能触发原定方案的随时调整哦～

还是那句话：促排很复杂，心态来解压。希望大家的促排结果都能所愿即所得！

水木智慧孕育

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